INTERVENTI CON CONDOTTI E PROTESI 

Definizione. Nella riparazione di talune cardiopatie è necessario inserire un condotto valvolato per stabilire una connessione appropriata tra un ventricolo e la sua arteria. In linea generale la connessione rispetta un corretto principio anatomico (ventricolo destro come ventricolo polmonare e ventricolo sinistro come sistemico) oppure la correzione può essere di tipo fisiologico (ventricolo destro sistemico, come nella trasposizione congenitamente corretta). Più raramente il condotto può essere utilizzato nell’ambito di un intervento tipo Fontan, nei cuori a fisiopatologia univentricolare.
Il condotto utilizzato può essere in materiale sintetico (Dacron, Tascon) con valvola meccanica o porcina, o più frequentemente in materiale biologico costituito da un’aorta ascendente o da un’arteria polmonare umana (homograft) o porcina (eterograft) opportunamente trattate e preservate. L’impiego di protesi valvolari meccaniche perlopiù a disco, oppure biologiche, trova indicazioni nelle cardiopatie congenite caratterizzate da vizi valvolari (stenosi, insufficienza), su base congenita o acquisita. L’impianto di protesi valvolare può essere isolato o far parte di un intervento più complesso. Nell’intervento di sostituzione della valvola aortica secondo la tecnica di Ross, la valvola polmonare del paziente viene escissa e posizionata in sede aortica (autograft). In sede polmonare viene inserita una protesi homograft. 

Correzione chirurgica. Nell’ambito delle cardiopatie congenite, l’applicazione di un condotto o l’impianto di protesi in sede valvolare presenta le seguenti principali indicazioni: - cardiopatie congenite complesse quali l’atresia polmonare con difetto interventricolare; forme di tetralogia di Fallot con ipoplasia dell’arteria polmonare o in alcuni casi con origine e decorso anomalo della coronaria discendente anteriore dalla destra; tronco arterioso comune; trasposizione o malposizione dei grossi vasi con difetto interventricolare e stenosi polmonare (intervento di Rastelli); - severa stenosi/ipoplasia della via di uscita del ventricolo sinistro (interventi di ventricoloaortoplastica secondo Konno); - severa insufficienza o steno-insufficienza valvolare aortica (sostituzione valvolare o intervento secondo Ross); - ectasia anuloaortica (con o senza sindrome di Marfan); - stenosi o insufficienza dalla valvola mitralica; - severa insufficienza o stenosi polmonare residue a correzioni di cardiopatie complesse (ad esempio nella tetralogia di Fallot, dopo intervento di Rastelli); - cardiopatie rare quali la trasposizione congenitamente corretta e anomalie associate; stenosi mitralica congenita con ipoplasia anulare (condotto atrioventricolare sinistro); severa stenosi subaortica a tunnel o cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (condotto apico-aortico).

Indagini raccomandate per la valutazione clinico-funzionale 

• - Esame clinico completo. 
• - ECG. - Rx-torace: per valutare l’indice cardiotoracico, l’eventuale calcificazione del condotto e i suoi rapporti con lo sterno (in proiezione laterale). 
• - Eco-Doppler: (spesso eco transesofageo) per studio della funzione della protesi valvolare; studio della pervietà del condotto; quantificazione di gradienti e/o grado di insufficienza valvolare; studio della funzione ventricolare. 
• - Holter: per lo studio delle sequele aritmiche. 
• - Test da sforzo: tolleranza allo sforzo e/o CF con VO2 max; risposta pressoria; comportamento frequenza cardiaca; saturazione di ossigeno percutanea; induzione di aritmie da lavoro. 

Possono essere utili: risonanza magnetica nucleare per lo studio delle anastomosi, delle sedi di ostruzione del condotto e della morfologia delle arterie polmonari sino all’ilo; scintigrafia polmonare per valutare il rapporto perfusionale tra polmone destro e sinistro; cateterismo cardiaco per valutare le pressioni ventricolari, per lo studio angiografico completo e per eventuale angioplastica con palloncino dell’ostruzione del condotto.

Criteri generalidi valutazione del paziente . 

• - Tipo di cardiopatie: semplici (steno-insufficienza mitrale aortica o tricuspidale); complesse (atresia polmonare con difetto interventricolare, truncus arteriosus, trasposizione dei grossi vasi, ecc.). 
• - Tipo di intervento: correzione anatomica (fisiologica nella trasposizione congenitamente corretta). 
• - Sequele probabili: frequenti e tardive, emodinamiche e aritmiche. 
• - Rischio di morte: 5-10% a 15 anni di follow-up nei pazienti con condotti; 5% nei pazienti con protesi valvolari. 
• - Insufficienza cardiaca: rara, tardiva. 
• - Reintervento: 40% dei casi a 10 anni di follow-up, 75% a 15 anni nei portatori di condotti; 20% nei pazienti con protesi valvolari.

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